Nguyên tác Anh ngữ: BS. Phạm Hiếu Liêm
Bản Dịch: DS. Nguyễn Hiền
(Bài viết này tóm lược các ý chính cho ngắn gọn dễ hiểu hơn cho người đọc lớn tuổi đeo kính, trình bày bằng chữ lớn và xin phép bỏ các bảng tham khảo tiếng Anh của BS Liêm dù quý giá)
Trong một bài báo mới đây mang tựa đề “Tình trạng Sức khỏe của Người Cao Niên Hoa Kỳ gốc Á”, đăng trên tạp chí có uy tín Journal of the American Geriatrics Society đã tiết lộ nhiều hình trạng đáng lo nơi các Người Việt cao tuổi ở hải ngoại. Khi đối chiếu so sánh với những nhóm người Mỹ gốc Á khác trong văn hóa “dùng đũa” (Khổng giáo) như người Mỹ có gốc Nhật, Trung Quốc và Hàn Quốc, người Mỹ gốc Việt cao niên, được coi như một nhóm có trình độ học vấn kém hơn và nghèo hơn, lại có tỷ lệ cao hơn về bệnh tâm thần, và nhất là có tỷ lệ cao nhất về tiểu đường (22%).
Người ta có thể tìm ra lời giải thích thỏa đáng cho phần lớn những phát hiện trên nơi các Cụ người Việt, ngoại trừ chuyện có tỷ lệ cao với bệnh Tiểu đường Loại 2. Bài viết này cố gắng đưa ra một lời giải thích có khả năng thuyết phục nhất về sự khác biệt và với hy vọng sẽ có thể mang lại một vài lời khuyên bổ ích cho những Cụ này về bệnh Tiểu đường Loại 2.
Tiểu đường Loại 2 là gì?
Tiểu đường Loại 2 là một chứng rối loạn từ lâu đã bị gán cho một cái tên sai, đã bị hiểu lầm và cho đến năm 2008, người ta vẫn còn hoàn toàn lầm lẫn trong chỉ dẫn về phương cách chữa trị.
·Khác với Tiểu đường Loại 1 (Tiểu đường ở Thanh thiếu niên) là bệnh đái tháo đường duy nhất đúng nghĩa, bệnh này do sự thiếu hụt sản xuất Insulin của tuyến tụy– làm ngăn trở khả năng biến đổi chất đường glucose này thành glycogen để dự trữ, do đó lượng glucose trong máu tăng cao.
Bệnh nhân mắc bệnh Tiểu đường Loại 1 do đó phải được chích Insulin để giữ cho lượng glucose trong máu trở lại càng xuống mức bình thường chừng nào càng tốt. (Chữa trị: Nhiều người mang dụng cụ bơm Insulin có cài chương trình để rập khuôn sự phóng thích Insulin từ tuyến tụy đáp ứng nhu cầu vào những bữa ăn.)
·Sự việc lại không đơn giản như thế ở bệnh Tiểu đường Loại 2 vì sự gia tăng glucose trong máu lại gây ra bởi sự kháng cự của các mô chống lại hoạt động của Insulin vẫn được sản xuất (“Insulin Resistant”).
Tuyến tụy phản ứng lại bằng cách bơm thêm Insulin nhiều hơn nữa để lấn áp sự đề kháng này; kết quả là bị mắc chứng Insulin tăng trong máu, ngay cả khi đói bụng.
Ðề kháng lại Insulin rất có thể là do sự thấm nhập chất béo vào trong những cơ quan nội tạng và phản ứng viêm để chống lại tiến trình này.
Dòng thác lũ sưng viêm này và sự rối loạn chức năng của những tế bào mỡ là do hoạt động của những vi hạt organelles trong tế bào nhiều hơn là do adipokines, là những kích thích tố (hormones) có liên quan đến bệnh béo phì, hay là do cytokines (hoặc những chất gây viêm khác) dẫn đến chứng tăng mỡ trong máu, tăng huyết áp, tăng lượng đường trong máu mà kết quả cuối cùng trong nhiều trường hợp là sự hư hại các cơ quan nội tạng, thí dụ như những bệnh tim mạch, những bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại vi và chứng mất trí nhớ Alzheimer. Cũng cần ghi chú thêm là Insulin, tự thân, đã từng được coi là một chất kích thích có chiều hướng gây phản ứng viêm.
Một cách rõ ràng hơn, bệnh Tiểu đường Loại 2 không hẳn là do lượng đường (glucose) cao, mà đúng hơn là do sự gia tăng Insulin trong máu, gây ra sự sưng viêm và rối loạn chức năng của tế bào mỡ adipocyte.
Ðể chỉ chứng này, tôi thích gọi bệnh Tiểu đường Loại 2 là “Hội chứng kháng Insulin” (có người lại dùng những thuật ngữ Hội chứng Biến dưỡng và Hội chứng X).
Việc chữa trị bệnh Tiểu đường Loại 2 đã bị hiểu sai lạc ra sao trước khi có cuộc nghiên cứu ACCORD?
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) là một cuộc nghiên cứu rộng lớn, có hoạch định cẩn thận, với sự tham dự của nhiều trung tâm nghiên cứu, thực hiện trên bệnh nhân mắc chứng Tiểu đường Loại 2; cuộc nghiên cứu được bảo trợ bởi Viện Nghiên cứu Y tế Quốc gia (NIH), khởi sự thiết lập hồ sơ bệnh nhân vào khoảng năm 2005 và cho tới nay (2010) đã thâu lượm được vài kết quả quan trọng:
1. Sự kiểm soát gắt gao lượng glucose trong máu bằng những chế độ dùng Insulin chặt chẽ làm tăng đáng kể số tử vong ở những bệnh nhân này, một điều làm những nhà nghiên cứu ngạc nhiên là họ chết vì những cơn đau tim và đột quỵ chứ không do phản ứng chống lại lượng đường trong máu thấp như người ta vẫn nghi ngờ. Nhánh nghiên cứu này đã chấm dứt trước hạn kỳ, vào năm 2008, do mối quan ngại về sự an toàn của những đối tượng còn lại của cuộc nghiên cứu.
2. Như đã được chứng minh trước đây, sự chế ngự chứng cao huyết áp đặc biệt hữu hiệu khi dùng thuốc ức chế ACE (ACE Inhibitor). Tuy nhiên, làm giảm áp suất tâm thu (systolic pressure) xuống mức thấp hơn 140mmHg không mang lại thêm lợi ích nào cho người bị cao huyết áp (và còn có thể nguy hiểm ở người cao tuổi).
3. Ðiều quan trọng là kiểm soát lượng chất béo trong máu bằng cách dùng những thuốc statine. Dùng thêm những thuốc fibrate để hạ lượng chất béo xuống nữa không giúp gì được cho một kết quả lâm sàng tốt hơn.
Trước khi có cuộc nghiên cứu mang tính mở đường này, các bác sĩ chỉ chăm chăm vào việc chế ngự lượng đường tăng cao trong máu ở những bệnh nhân bị bệnh Tiểu đường Loại 2 và chữa trị họ giống như phương thức chữa trị bệnh Tiểu đường Loại 1. Insulin khi đó thường được dùng khi thuốc uống không còn công hiệu để cố đạt được một lượng glucose khi đói bụng là 110mg% hay ít hơn, hoặc là khi lượng Glycosylated Hemoglobin (HGb A1C) cao hơn 7. Lượng Insulin được đưa thêm vào cho những bệnh nhân vốn đã có một lượng Insulin cao trong máu đã mặc sức tàn phá cơ thể họ và hiển nhiên đã đưa đến những kết quả xấu ban đầu như theo nghiên cứu ACCORD.
Cuộc nghiên cứu ACCORD sẽ được các bác sĩ hiện đang hành nghề thẩm định lại và sẽ được đưa vào trong những sách chuyên khoa Y trong thời gian tới.
Kết Luận
I) Một cách nhìn toàn diện, chế ngự Hội chứng Ðề kháng Insulin hay bệnh Tiểu đường Loại 2 bao gồm những điều sau đây:
a. Phải có một chế độ ăn hợp lý hàng ngày với một lượng calori giới hạn (trong khoảng từ 1700 tới 2000 Kcal mỗi ngày ở nam giới, ở phái nữ là từ 1500 tới 1800 Kcal mỗi ngày). Cách ăn theo kiểu vùng Ðịa Trung Hải (Mediterranean type diet) được đề cao do bởi tác dụng chống sưng viêm có được nhờ:
·chất mỡ đơn chưa no (mono-unsaturated fat, thí dụ như dầu ôliu) là chất chủ yếu trong thực đơn;
·dồi dào lượng acid béo omega-3 có trong đồ biển và chứa ít đường đơn (mono và diglycerides);
- đủ lượng chất đạm, ăn vào mỗi ngày ít nhất phải là 1,2 gram cho mỗi kg thể trọng (thí dụ cần 72 gram cho người cân nặng 60kg); và
- chỉ dùng chất bột/đường phức hợp (complex carbonhydrates).
b. Một thời khóa biểu tập thể dục ngắn, 15 – 30 phút mỗi ngày, trong đó bao gồm tập nhảy aerobic, thể dục dụng cụ nhẹ (callisthenic) cho hệ tim mạch và óc được dẻo dai, vài môn tập cử tạ cũng được khuyến khích để duy trì lượng cơ bắp, giúp thêm tác động trên sức kháng cự lại Insulin.
c. Theo dõi kỹ tình trạng cao huyết áp và cao mỡ máu như đã đề cập ở trên.
d. Chấm dứt việc bị ám ảnh bởi chuyện theo dõi lượng glucose. Kiểm tra lượng glucose mỗi ngày 1 lần khi bụng đói (fasting) là quá đủ; mọi mức dưới 200mg% đều có thể chấp nhận được. Ở bệnh Tiểu đường Loại 2 (Hội chứng Ðề kháng Insulin), kết quả tốt tương ứng với một trị số HGb A1C (chỉ số trung bình cho 3 tháng) trong khoảng 7,3 – 7,5; vì thế mọi trị số dưới 8 đều chấp nhận được.Phép trị liệu duy nhất đã được chứng minh là có ích về lâu dài là Metformin bởi vì nó làm cho các “receptor-cảm-ứng-với-Insulin” (Insulin Receptors) nhạy cảm hơn. Những phương cách chữa trị khác hao tốn nhiều và làm cho kết quả glucose xem ra có vẻ tốt hơn, nhưng chúng không chứng tỏ được là có lợi cho bệnh nhân; ngược lại, nhiều khi cho thấy sự nguy hiểm tức thời (thí dụ Insulin, Avandia, v.v…). Cho tới ngày nay, lợi ích duy nhất đã được minh chứng trong việc kiểm soát chặt chẽ lượng glucose ở những bệnh nhân này là sự trì hoãn bệnh võng mạc do tiểu đường mà nguy cơ quá nhiều để có thể kể ra hết.
II) Vì sao người Việt cao tuổi lại có nguy cơ cao hơn về Hội chứng Ðề kháng Insulin (bệnh Tiểu đường Loại 2) và người ta nên làm gì thêm để phòng ngừa?
Bên cạnh cái nhìn toàn diện đã nêu ra trên đây, người Việt cao tuổi có những khó khăn làm cho Hội chứng Ðề kháng Insulin nặng thêm, với bệnh lý như sau:
1. Thiếu Vitamin D: Tình trạng này phổ biến ở những Việt kiều sống ở những quốc gia Tây phương. Sự thiếu hụt Vitamin D (với mức thấp hơn 33) làm cho các mô có khuynh hướng thiên về sự tạo tác dụng phá hoại do sưng viêm và làm trầm trọng thêm sự chống lại Insulin. Tất cả Việt kiều nên đi kiểm tra lượng 25-OH-Vitamine D và dùng Vitamin phụ thêm nếu mức này thấp. Vài năm trước đây cuộc nghiên cứu trong lãnh vực điều dưỡng ở Hoa Kỳ về chứng loãng xương đã bất ngờ cho thấy là nhóm được chỉ định dùng Vitamin D phụ thêm đã có một sự giảm thiểu bệnh Tiểu đường Loại 2 là 35%.
2. Sự tiêu thụ quá độ những “sản phẩm đã được hóa đường ở cấp cao” (hay AGEs, là tên gọi chung những chất đạm đã bị hư hại vĩnh viễn do những nhóm đường kết nối vào và làm phân hóa chúng). AGEs có thể được tạo ra ở ngoài hay bên trong cơ thể:Ở trong cơ thể, chúng xảy ra khi sự chống lại Insulin là nguyên nhân gây cho monosaccharide tạo phản ứng kết nối để thành những hợp chất AGEs (thí dụ như HGb A1C).Ở ngoài cơ thể, AGEs được cấu thành do đồ ăn bị nấu ở nhiệt độ cao; đun cháy đường (thắng đường để làm thành nước màu caramel) tạo nên một lượng lớn AGEs; cách nấu nướng của người Việt dùng đầy dẫy chất này (nước kho, nước màu, nước thắng v.v…) cần bớt đi.AGEs tạo nên một phản ứng oxi-hóa mạnh mẽ nơi những mô sống và được xem như là nguyên nhân chính gây nên hư hại nội tạng ở giai đoạn chót trong Hội chứng Ðề kháng Insulin, đặc biệt là nguyên nhân gây nên đột quỵ và đau tim nơi những bệnh nhân hư hại chức năng thận. Giữ nhiệt độ thấp liên tục trong khi nấu (hấp, đun sôi), và chung với chất chua (dấm, chanh, me v.v…) sẽ làm giảm thiểu sự thành lập AGEs một cách đáng kể.
3. Dùng fructose quá mức trong môi trường sinh sống như ở Mỹ: Hoa Kỳ và những quốc gia kỹ nghệ hóa trên toàn thế giới đã tiêu thụ ít sucrose hơn (chỉ chứa 50% fructose) và nhiều HFCS hơn (HFCS: High Fructose Corn Syrup: mật đường chế từ bắp, chứa 78% fructose) trong 20 năm qua.Gan của người chỉ có thể chuyển hóa khoảng 25gram fructose mỗi ngày thành năng lượng, phần còn lại sẽ thành chất béo triglyceride; acid béo không có VLDLs sẽ kích hoạt phản ứng sưng viêm nơi tạng phủ và phản ứng chống lại Insulin. Fructose cũng dễ dàng tạo AGEs.Cuối cùng, mặc dù không có chứng cớ khoa học vững chắc, những cựu quân nhân Hoa Kỳ đã từng tham chiến ở Việt Nam đang bị bệnh Tiểu đường Loại 2 có thể lấy được tiền bồi thường cho việc họ bị bắt buộc tiếp xúc với Chất độc Da cam trong thời gian thi hành nhiệm vụ ở Việt Nam. Có thể đây cũng là một phần của lý do giải thích tỉ lệ cao của người mắc bệnh Tiểu đường Loại 2 ở người Việt cao tuổi chăng?
BS Phạm Hiếu Liêm hân hạnh dành bài này cho những người Việt cao tuổi ở khắp mọi nơi.
Nguyên tác: Type 2 Diabetes: A Curse To Older Viet Kieu, Pham H Liem, MD, Professor of Geriatrics, Donald W. Reynolds Department of Geriatrics, College of Medicine at UAMS and Associate Chief of Staff for Geriatrics and Extended Care, at CAVHS; Bản dịch tiếng Việt: DS Nguyễn Hiền.
____________________________________________________________________________
Nguyên tác:
Viet Kieu are Vietnamese who have left Viet Nam since 1975 to live in free countries around the world. Most Viet Kieu have settled in the USA; California has the largest number of Viet Kieu and Westminster, CA can boast the highest density of Vietnamese outside of Viet Nam.
A recent paper titled “Health Status of Older Asian Americans in California”, published in the prestigious Journal of the American Geriatrics Society revealed many disturbing patterns in older Viet Kieu. Compared to other Asian-American counterparts in the “chop sticks” (Confucian) culture like Japanese-, Chinese- and Korean-Americans, older Viet Kieu, as a group are less educated, poorer , have higher rate of mental health problems, are more disabled and have the highest rate of diabetes (22%).
One can find a good explanation for most of the above findings in older Viet Kieu with the exception of higher rate of diabetes (type 2). This paper attempts to find the most likely explanation of the discrepancy and hopefully, may be able to offer some educated advice to Viet Kieu regarding Type 2 Diabetes.
What is Type 2 Diabetes?
Type 2 Diabetes is a disorder that has been misnamed, misunderstood and until 2008, the recommended treatment was completely misguided.
Unlike Type 1 Diabetes (Juvenile Diabetes) which is the only true diabetes mellitus where the lack of Insulin production from the pancreas hinders the body ability to regulate glucose by turning it to glycogen for storage therefore plasma glucose is elevated . Patients with Type 1 Diabetes have to take Insulin injections to keep their serum glucose as normal as possible. Many wears an Insulin pump programmed to mimic the pancreas release of Insulin in response to meals consumption.
It’s not that simple with Type 2 Diabetes because the elevation of glucose is caused by tissues’ resistance to the action of Insulin. The pancreas reacts to this by pumping out more and more Insulin to override the resistance; the result is Hyperinsulinemia even in fasting state.
Resistance to Insulin most likely is caused by fat infiltration into various organs and the inflammatory reaction to it. This cascade of inflammation and the dysfunction of adipocytes (fat cells) which are far more active organelles than previously believed with many adipokines, adipo-related hormones , other cytokines and inflammatory reactants cause hyperlipidemia, hypertension, hyperglycemia resulting in many end organ damages i.e. cardio-vascular diseases (strokes and heart attacks), nephropathy, retinopathy, peripheral neuropathy and Alzheimer’s dementia. Of note, Insulin itself has been recognized as a pro-inflammatory reactant.
Clearly, Type 2 Diabetes is not just about high sugar (glucose) but more about hyperinsulinemia, inflammation and adipocyte dysfunction. I prefer to call it “Insulin Resistant Syndrome”, others have coined the terms Metabolic Syndrome and Syndrome X.
How treatment of Type 2 diabetes was so misguided prior to the ACCORD trial.
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) study is a major, well designed, multi-center study of patients with Type 2 Diabetes; sponsored by the National Institutes of Health (NIH) which started enrolling patients around 2005 and today has yielded some major findings;
1- Tight control of serum glucose using intensive Insulin regimen significantly increase mortality on those patients who, to the surprise of investigators, died from heart attacks and strokes and not by hypoglycemic reactions as suspected. This branch of the study was prematurely terminated in 2008 due to concern for the safety of the remaining study subjects.
2- As previously proven, it’s beneficial to control hypertension particularly using an ACE Inhibitor. However, lower systolic pressure to below 140 mmHg offers no extra benefit for hypertensive subjects (and might even be harmful for old people).
3- It’s important to control serum lipids using a statin drug. Adding fibrates to further lowering lipid parameters is not helpful for better clinical outcome.
Prior to this landmark study, physicians were fanatical about controlling hyperglycemia in patients with Type 2 Diabetes and treated the same way as Type 1 Diabetes. Insulin was often used when oral medications failed to achieve a fasting glucose of 110 mg% or less or when Glycosylated Hemoglobin (HGb A1C) got higher than 7. The extra Insulin given to patients who were already hyperinsulinemic wreaked havoc on their bodies and no doubt lead to premature poor outcomes as demonstrated in the ACCORD trial.
The ACCORD study should be reviewed by all current practicing physicians and should also be incorporated in the next Medicine textbooks.
A comprehensive approach to management of Insulin Resistant Syndrome should include the following:
a- There should be a sensible daily intake of limited calories ( for men between 1700 to 2000 Kcalories, for women 1500 to 1800 Kcalories per day). A Mediterranean type diet is recommended for it anti-inflammatory effect from using predominantly mono-unsaturated fat (i.e. olive oil), rich in omega-3-fatty acid from seafood and low in simple sugar (mono and disaccharides). Daily intake of protein should be at least 1.2 grams per kilogram of body weight. Only complex carbohydrates are recommended.
b- A short, 15-30 minute daily exercise program which should include aerobic and callisthenic exercises for cardio-vascular and brain fitness and some weight resistant training is recommended to maintain muscle mass to counter the effects of Insulin resistance.
c- Good management of hypertension and hyperlipidemia as mentioned earlier.
d- Stop being obsessed with glucose control. Checking fasting glucose once a day is more than enough; any level of less than 200 mg% is acceptable. Good outcomes for Type 2 Diabetes (Insulin Resistant Syndrome) are associated with HGb A1C values between 7.3-7.5, so anything less than 8 is acceptable. The only medication that has been proven beneficial in the long-term is Metformin because it makes Insulin receptors more sensitive. Other medications cost more and make the glucose readings look better but have not been shown to benefit patients; au contraire, many are downright dangerous (i.e. Insulin, Avandia etc….). Until today, the only proven beneficial effect of tight glucose control of these patients is delay of diabetic retinopathy while the risks are too many to mention.
Why are older Viet Kieu at much higher risk for Insulin Resistant Syndrome (Type 2 Diabetes) and what should be done for prevention?
Beside the comprehensive approach listed above, Viet Kieu have other problems that aggravate Insulin Resistant Syndrome and its pathology:
1- Vitamin D deficiency: this is ubiquitous in Viet Kieu living in western countries. I have yet met an older Viet Kieu with 25OH vitamin D level of greater than 34 unless he/she is taking vitamin D supplement; the reasons are many. Deficient in vitamin D (level less than 33) makes tissue more prone to the destructive effect of inflammation and aggravates Insulin resistance. All Viet Kieu should have level of 25OH vitamin D checked and take supplement if level is low. Several years ago the American Nurses Study for Osteoporosis unexpectedly showed that nurses assigned to the Vitamin D Supplement group had a 35% reduction in Type 2 Diabetes.
2- Excess consumption of Advanced Glycation End products (AGEs): AGEs can form outside or inside of the body. Inside the body, it happens when Insulin resistance causes monosaccharide to be glycolated in to AGEs compound (i.e. HGb A1C). Outside of the body, AGEs is created when food is cooked at high temperature; intentional burning of sugar (caramelize) generates large quantity of AGEs; Vietnamese cooking use this in abundant (nước kho, nước màu, nước thắng etc…). AGEs put severe oxidative stress on live tissues and have been identified as majors causes of end organ damages in Insulin Resistant Syndrome, particularly as the cause of strokes and heart attacks on patients with kidney failure. Cooking in consistently lower temperature (steam, boil) and/or adding acidic ingredients (vinegar, lemon juice, tamarind etc…) will reduce the formation of AGEs significantly.
3- Exposure to excessive amount of fructose in the environment: the USA and the rest of industrialized world have consumed less sucrose (50% fructose) and more HFCS (High Fructose Corn Syrup up to 78% fructose) in the last 20 years. Human liver can only process about 25 grams of fructose per day into energy, the rest becomes triglyceride, VLDLs free fatty acid (excess glucose is stored as glycogen) which trigger the viscera inflammatory reaction and Insulin resistance. Fructose also forms AGEs readily.
4- Lastly, although the scientific evidence is not robust, American Vietnam Veterans suffer from Type 2 Diabetes can get compensation for alleged exposure to Agent Orange during their tour of duty in Viet Nam. Could this be part of the reason for high incidence of Type 2 Diabetes in older Viet Kieu as well?
Affectionately dedicated to older Viet Kieu everywhere.
Pham H Liem QYHD20
Nguồn: https://www.svqy.org/type2diabetes.html